Виды рефракционных операций
Задача любой рефракционной операции – изменение кривизны наружной поверхности роговицы с целью перемещения главного фокуса оптической системы глаза на сетчатку (см. Нарушения рефракции). Это достигается путем дозированного испарения лазерным лучом определенной зоны роговицы.
Так, при близорукости преимущественно испаряются центральные отделы роговицы, что приводит к ее некоторому уплощению. По законам оптики линза, имеющая более плоскую кривизну поверхности, слабее преломляет световые лучи и, следовательно, фокусное расстояние у нее больше. Таким образом, изменение кривизны роговицы (ее уплощение при близорукости) приводит к перемещению фокуса на сетчатку и, следовательно, значительному повышению остроты зрения без очков и контактных линз.
При дальнозоркости, наоборот, испаряются периферические отделы роговицы, чем достигается усиление ее кривизны в центральной оптической зоне. Роговица сильнее преломляет попадающие в глаз лучи, и фокус перемещается на сетчатку.
Так как ультрафиолетовое излучение с длиной волны 193 нм полностью поглощается роговицей, то каких-либо изменений во внутренних структурах глаза не происходит. Методика лазерной коррекции зрения коренным образом отличается от широко распространенной в прошлые годы операции кератотомии (насечки алмазным ножом на роговице).
В настоящее время известно несколько методик рефракционных операций, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Общим для всех методик, как уже было сказано, является изменение кривизны роговицы путем испарения эксимерным лазером ее стромы на заданную глубину.
В нашей Клинике выполняются операции лазерной коррекции зрения по методикам ФРК и Epi-LASIK
ФРК
Фоторефрактивная кератэктомия (Photo Refraktive Keratektomia), известна в мировой практике с 1986 года. При этом методе, после предварительного механического удаления наружного слоя роговицы - эпителия, ее поверхность моделируется лучом эксимерного лазера путем испарения роговичной ткани по определенному алгоритму, обеспечивающему достижение новой оптимальной кривизны роговицы.
При проведении классической ФРК в зоне лазерного воздействия на роговице остается эрозия (участок, лишенный эпителия), которая покрывается новым эпителием в течение 3-5 дней. В этот период (до полного заживления) поциент может жаловаться на умеренную светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела. Поэтому, в нашей клинике с 1998 года выполняется только модифицированная методика ФРК, при которой в конце операции роговица покрывается специальной мягкой контактной линзой, временно выполняющей функцию удаленного эпителия. Это практически полностью исключает болезненные ощущения пациента и сокращает сроки заживления роговицы.
В нашей клинике данная операция выполняется уже 12 лет (проведено более 20 000 операций), поэтому у наших врачей достаточно опыта, чтобы судить о преимуществах, недостатках, а самое главное, об отдаленных последствиях метода.
Преимущества метода ФРК
- “Безножевая” методика, исключающая возможность серьезных интраоперационных осложнений.
- Высокая прогнозируемость и стабильность (по сравнению с ЛАСИК) рефракционного эффекта.
- Возможность проведения операции и достижения запланированного результата даже при тонкой роговице.
- Сохранение биомеханических свойств роговицы и, как следствие, высокая устойчивость глаза к травматическим воздействиям и перепадам атмосферного давления (альпинизм, дайвинг, парашютный спорт и т.д).
- Возможные послеоперационные осложнения являются поверхностными, и потому легче купируются, как правило, без последствий для зрения.
Недостатки метода ФРК
- Эрозия роговицы и связанный с ней дискомфорт в первые 3-4 суток после операции.
- Постепенное восстановление зрения (от 4 дней до месяца в зависимости от степени аметропии).
- Длительный период закапывания капель, стабилизирующих полученный результат (4-6 месяцев после операции).
Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK)
Поверхностный лазерный in situ кератомилез (см. Epi-LASIK).
ЛАСИК (LASIK)
Лазерный in situ кератомилез (Laser in situ Keratomileusis) разработан греческим офтальмологом Иоаннисом Палликарисом и используется в мировой практике с 1993 года.
Операция состоит из двух этапов. На первом этапе с помощью специального микрохирургического инструмента (микрокератома) срезается наружный слой ткани роговицы (1/4-1/5 ее толщины) вместе с эпителием. Полученный роговичный лоскут приподнимается и откидывается, оставаясь прикрепленным к роговице посредством очень тонкой ножки. На втором этапе лучом эксимерного лазера испаряются средние слои стромы роговицы, и лоскут укладывается на прежнее место. Фиксация лоскута швами не производится. Он держится только за счет адгезии (прилипания) к подлежащим слоям. Прирастания лоскута с течением времени не происходит, в связи с этим первоначальная целостность и стабильность роговицы не восстанавливаются.
Методика ЛАСИК имеет ряд преимуществ перед ФРК в первые дни и месяцы после операции: минимальный дискомфорт в первые часы после операции, быстрое восстановление зрения, короткий период закапывания капель после операции (до месяца).
Однако высокий риск серьезных интраоперационнных и отдаленных осложнений данной методики сегодня снижает ее былую популярность у пациентов и врачей, заставляя последних искать новые, более безопасные технологии.
На сравнительном графике восстановления остроты зрения после ФРК и ЛАСИК (из монографии И.Палликариса “LASIK”) наглядно демонстрируется, что в первые месяцы после операции острота зрения у пациентов, перенесших ЛАСИК выше, чем у перенесших ФРК; к 6 месяцам после операции эти показатели выравниваются, а в более поздние сроки пациенты после ФРК начинают лидировать, что обусловлено развитием отдаленных осложнений после ЛАСИК и более низкой остротой зрения.
 |
Недостатки метода ЛАСИК
- Большая серьезность осложнений, чем при других методиках.
- Глубокое расположение помутнений роговицы при их возникновении.
- Узкий диапазон безопасного применения – невозможность проведения операций на тонкой роговице (чаще встречается у пациентов, много лет использующих контактные линзы).
- Применение режущего инструмента (“ножевой” метод).
- Большее (по сравнению с другими методиками) количество оптических аберраций (искажений, влияющих на качество зрения) в отдаленном периоде после операции, что обусловлено отсутствием прочной связи срезанного лоскута с его ложем.
- Снижение биомеханической прочности роговицы из-за выкраивания клапана.
- Большая (по сравнению с другими методиками) выраженность проявлений синдрома сухого глаза в связи с пересечением большинства нервных окончаний роговицы при срезе (восстанавливаются только к году).
- Так как техника ЛАСИК подразумевает непродолжительное, но сильное давление на глаз, пациентам перед рефракционной операцией чаще всего предлагается провести процедуру круговой периферической лазеркоагуляции сетчатки, что не всегда оправдано, небезопасно и влечет за собой дополнительные расходы.
Осложнения ЛАСИК (1,4-5,2% случаев)
- Осложнения, связанные с формированием роговичного лоскута: полный срез и отрыв лоскута, срез половины лоскута, перфорация лоскута, перфорация глазного яблока, потеря или смещение лоскута в ранний послеоперационный период.
- Диффузный ламеллярный кератит (воспаление в слоях роговицы), связанный с попаданием под лоскут остатков смазки и металла лезвия, секрета желез век и т.д.
- Врастание роговичного эпителия под лоскут.
- Отдаленные кератэктазии – выпячивание роговицы или вторичный кератоконус (см. кератоконус), при котором рекомендуется пожизненное ношение жестких контактных линз или пересадка роговицы.
Учитывая указанные выше недостатки и возможные осложнения, данная методика в нашей Клинике не выполняется принципиально.
ЛАСЕК (LASEK)
Лазерный эпикератомилез (Laser Epitheliale Keratomileusis) предложен в 1999 году итальянским офтальмологом Massimo Camellin.
Самый поверхностный слой роговицы – эпителий – отделяется в виде клапана механическим соскабливанием после предварительной обработки поверхности роговицы этиловым спиртом. После проведения лазерного воздействия лоскут возвращается на прежнее место в качестве защиты образовавшейся раны. После операции на глаз надевается защитная мягкая контактная линза.
Недостатки метода ЛАСЕК
- Воздействие спирта на роговицу приводит к неизбежной гибели эпителиальных клеток – до 50% их общего количества. Необходимо достаточно длительное время для их полного замещения жизнеспособными клетками.
- При механическом отделении эпителиального слоя, обработанного спиртом, в нем неизбежно возникают дефекты, и имеется возможность оставления части клеток на поверхности роговицы.
Данная методика в нашей Клинике не выполняется.
Резюме
Принципиально методики отличаются друг от друга лишь способом доступа к строме роговицы: “соскабливание” защитного эпителия при ФРК, его отслаивание с сохранением жизнеспособности клеток при Эпи-ЛАСИК, срезание клапана из поверхностных слоев стромы роговицы при ЛАСИК. Этими различиями объясняются и возможные послеоперационные осложнения, недостатки и преимущества различных методик.
"Всякий успех медицины в целом отражается на успехах офтальмологии,
и каждый успех последней отражается на успехах медицины в целом
."
В. П. Филатов